\documentstyle[12pt,german]{report}
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\begin{document} 
\newcommand{\xquadr}{\framebox[.5cm]{\rule{0cm}{.3cm}\hfill}}
\ Bitte schicken Sie dieses Formular bis  20.M\"arz 1997 an 

\bigskip

{\footnotesize
\begin{center}
Prof.Dr.A.Kerber\\
Lehrstuhl II f\"ur Mathematik\\
Universit\"at Bayreuth\\*[.3cm]
D-95440 Bayreuth\\
Germany
\end{center}
}

\vspace*{.7cm}

\ \parbox{3cm}{Name:\hfill}\ \dotfill\ 

\smallskip

\ \parbox{3cm}{Adresse:\hfill}\ \dotfill\ 

\ \parbox{3cm}{\hfill}\ \dotfill\ 

\ \parbox{3cm}{\hfill}\ \dotfill\ 

\smallskip

\ \parbox{3cm}{Tel./Fax:\hfill}\ \dotfill\ 
\ \parbox{2cm}{e-mail:\hfill}\ \dotfill\ 

\vspace*{1cm}

\ Ich beabsichtige, am 39. Treffen des S\'EMINAIRE LOTHARINGIEN DE
COMBINA-\phantom{x}
\phantom{.}TOIRE in Schlo\ss\ Thurnau (27.04.-30.04.1997)
teilzunehmen.

\vspace*{1cm}

\ Ich m\"ochte ....... Begleitpersonen mitbringen.

\vspace*{.4cm}

\ Ich beabsichtige, einen Vortrag zu halten; ungef\"ahrer Titel:

\vspace*{.3cm}

\ \dotfill\ 

\ \dotfill\ 

\ Vortragsdauer: \parbox[t]{3.2cm}{\ \dotfill\ }\ 

\vspace*{.4cm}

\ \parbox{6cm}{Anreisetag:\ \dotfill\ }\hfill
\parbox{6cm}{Abreisetag:\ \dotfill\ }

\vspace*{.4cm}

\ Quartierwunsch(Einzelzimmer, Doppelzimmer, etc.):

\vspace*{.8cm}

\ Anreise mit \hspace*{1cm} \xquadr\ Zug\hfill\ \xquadr\ Pkw


\vspace*{1cm}

\parbox[t]{\textwidth}{
   \parbox{5cm}{\ \dotfill\ } 
      \hfill\parbox{7cm}{\ \dotfill\ }}

\parbox{\textwidth}{
   \parbox{5cm}{\ \hfill Ort,Datum\hfill\ } 
      \hfill\parbox{7cm}{\ \hfill Unterschrift\hfill\ }}

\end{document}